Service intégré de soins à domicile (SISD)

Région du Centre et Soignies

Améliorer la qualité et la cohérence de la prise en charge des patients à domicile en fédérant la première ligne de soins et de services.

Nos missions

Le SISD remplit de nombreuses missions et fonctions auprès des patients mais également auprès des prestataires de services à savoir :

  • Faire graviter les bons intervenants autour du patient en favorisant la concertation multidisciplinaire;
  • Valider et enregistrer les prestations pour lesquelles les prestataires perçoivent une quote-part de la part de l’AVIQ;
  • Stimuler et faciliter les échanges d’informations, entre l’ensemble des professionnels de la santé et des acteurs sociaux intervenant auprès du patient, afin qu’ils puissent bénéficier d’une vue globale du dossier. Cette vue à 360 degrés leur permet de réfléchir à la problématique dans son ensemble et, dès lors, d’envisager les solutions les plus adaptées au patient.
  • Assurer le suivi de l’information notamment par le biais de différents outils tels que le carnet de liaison ou le plan de soins.
  • Proposer des séances d’information et de formations multidisciplinaires à destination de toutes les personnes susceptibles d’intervenir au domicile du patient.

Le SISD veille également à informer les allocataires, dans la région du Centre & Soignies, de l’existence de leur ASBL et des services qu’il est possible de mettre en place lorsqu’on se retrouve en diminution d’autonomie.

Enfin, le SISD est engagé dans de nombreux projets pilotes permettant d’envisager des alternatives aux soins traditionnels notamment dans le domaine psychiatrique.

Les patients bénéficiaires du SISD

Perte d'autonomie temporaire ou définitive

Le SISD de la région Centre & Soignies s’adresse aux patients de la province de Hainaut qui présentent une diminution d’autonomie physique et qui souhaitent être soignés à domicile.

Retour à la maison après une hospitalisation

Le SISD peut également vous concerner si vous êtes une personne hospitalisée ou ayant été admise en institution, et dont le retour à domicile est planifié dans un délai de 8 jours, et pour laquelle votre médecin généraliste diagnostique un amoindrissement d’autonomie physique pour une durée d’au moins un mois.

Santé mentale, état végétatif, soins palliatifs

Nous nous adressons aux patients psychiatriques dans le cadre des concertations en santé mentale, à ceux se trouvant, depuis au moins 3 mois, dans un état végétatif persistant (EVP) suite à un accident type AVC, infarctus, coma, … ainsi qu’aux personnes en fin de vie en collaborations avec des équipes spécialisées dans les soins palliatifs.

Qui sommes-nous ?

Région du Centre et Soignies

Le service intégré de soins à domicile (SISD) Centre & Soignies est une plateforme de coordination multidisciplinaire visant à faciliter les échanges et la transmission d’informations, entre les professionnels de la santé et les acteurs sociaux, en vue d’offrir, au patient, un encadrement cohérent respectueux de sa personne.

Le nombre de patients nécessitant un encadrement médical au retour ou au maintien à domicile est en constante augmentation. Toutefois, cet encadrement peut s’avérer difficile à mettre en place notamment en cas de revenus modestes, d’un logement inadapté, d’un manque d’informations ou en cas d’absence ou de découragement du cercle familial.

C’est pourquoi, organiser une concertation et un accompagnement efficaces autour du patient  afin de cultiver son bien-être et de le soutenir dans son projet de vie à domicile est primordial pour le SISD.

Le SISD rend cela possible grâce à la mise en place d’outils de liaison entre les différents intervenants. De ce fait, la communication est optimisée et l’énergie est concentrée sur les besoins réels du patient.

Le SISD Centre & Soignies est une ASBL en activité depuis 2005, née sous l’impulsion d’un appel à projet du gouvernement wallon et fédéral. Forte de ses nombreuses années d’expérience sur le terrain, notre ASBL a su regrouper de nombreux prestataires de qualité tant dans le domaine de la santé que dans celui-ci du social.

Cas concrets

MADAME ET MONSIEUR MEUNIER - 71 ANS

Françoise Meunier, 71 ans, a fait une mauvaise chute dans son jardin.
Verdict : une jambe cassée. Direction l’hôpital le plus proche pour une opération en urgence. L’opération se passe très bien, mais, de retour à la maison, Françoise sera immobilisée durant 6 longues semaines.

Qui va s’occuper des soins de Françoise, des repas, du ménage et des courses? Son époux, âgé lui aussi, ne pourra pas tout prendre en charge, ni même penser à tout ce dont ils vont avoir besoin lors de cette perte d’autonomie.

Qu’à cela ne tienne, la fille de monsieur et madame Meunier appelle le SISD pour savoir à quelles aides sa maman aurait droit. Très rapidement, le SISD renseigne le Centre de Coordination et une coordinatrice organise une réunion au domicile des Meunier.

Lors de cette réunion, en présence de leur médecin traitant, de leur fille et du kinésithérapeute qui connaît bien Françoise, une liste complète de tous les besoins à couvrir est établie : soins médicaux, aide familiale, kiné, aide ménagère, aménagement de la maison, garde de nuit, etc.

La coordinatrice de madame Meunier complètera ensuite un Cahier de liaison qui définira le rôle de chaque intervenant et le planning des prises en charge.

Grâce au SISD, la famille Meunier passera ces 6 semaines d’immobilisation en toute sérénité, et Françoise pourra suivre sa rééducation sans s’inquiéter.

LE PETIT TOM ET SA FAMILLE - 6 ANS

Tom, 6 ans, a subi une intervention chirurgicale. Rien de très grave, mais sa convalescence se poursuivra à la maison durant au moins un mois.

De retour à domicile, le petit garçon aura encore besoin de soins particuliers. Et il devra évidemment être entouré et réconforté. Mais la maman et le papa de Tom travaillent en ville et ne peuvent pas se permettre de s’absenter durant tout un mois !

Bien sûr, Marie, la maman de Tom, a pensé à demander de l’aide auprès de sa famille ou dans son entourage proche. Mais il y a tellement de choses à prévoir qu’elle a peur d’être vite débordée.

Pourquoi ne pas faire appel à des professionnels? Marie téléphone alors à leur médecin de famille. C’est lui qui lui parle des aides à la coordination des soins à domicile offerts par le SISD.

Avant même le retour de Tom à la maison, la coordinatrice y a organisé une réunion de concertation pour lister tout ce dont le petit garçon aura besoin durant sa convalescence: infirmière, kiné, garde malade, aide familiale pour le linge et les repas, etc.

Elle rédige le cahier de liaison qui reprend le planning et les rôles de chaque intervenant. Ce cahier des soins reste au chevet de Tom. Ses parents peuvent ainsi le consulter en rentrant du travail pour vérifier que tout se passe bien. C’est vraiment pratique et tellement rassurant! Le petit Tom pourra même “se retaper” tout en ne perdant pas trop le contact avec son école.

Grâce au SISD, les enfants aussi ont le droit de vivre le mieux possible cette expérience de la convalescence à domicile.

MONSIEUR REMY - 67 ANS

Monsieur Remy, 67 ans, est atteint d’un cancer. A l’hôpital, il a formulé le désir de rentrer à son domicile pour y vivre les derniers moments de sa vie. Ce retour à la maison est possible, bien sûr, mais l’entourage de monsieur Remy ne se sent pas prêt à assumer tout ce que cette démarche implique. En effet, les soins palliatifs sont très spécifiques et nécessitent une approche professionnelle.

Le SISD est là pour aider à la constitution d’une équipe soignante efficace et bien coordonnée autour du médecin généraliste : infirmière, garde malades, aide familiale, kiné. Il sollicitera l’équipe des soins palliatifs si le patient ou ses proches le souhaitent pour l’accompagnement et la gestion de la douleur.

Le SISD saura aussi conseiller la famille de monsieur Remy et encourager la mise en place de tout ce qui peut faciliter son retour à la maison dans les meilleures conditions. Car il est des moments dans la vie où la quiétude s’impose plus que jamais.

DANIELLE - 37 ANS

Souvent, pour les cas de santé mentale, les hospitalisations se prolongent et se répètent. Pourtant, le retour à une vie « normale » est possible. La prise en charge extra-hospitalière des patients psychiatriques peut même s’avérer bénéfique, notamment grâce à la reprise de contact avec le monde extérieur. En effet, les soins ambulatoires peuvent dans une certaine mesure pallier la désocialisation du malade.

Pour Danielle, 37 ans, patiente souffrant de schizophrénie, l’expérience de la prise en charge à domicile a été très positive. Ses parents ont fait appel à la plateforme de coordination du SISD pour gérer les aspects pratiques du retour à la maison de leur fille.

La coordinatrice a ainsi créé une “passerelle” entre l’institution hospitalière et la maison. Elle a réuni autour du médecin de famille une équipe pluridisciplinaire qui garantit le maintien sur le lieu de vie dans de bonnes conditions.

La continuité des soins à domicile et du suivi psychologique ont permis à Danielle d’améliorer considérablement sa qualité de vie et d’éviter les éternelles réhospitalisations

Nos valeurs

Le respect

Nos équipes mettent tout en oeuvre afin de respecter la volonté ainsi que les droits du patient. L’objectif de notre intervention étant d’établir, de manière durable, une relation de confiance avec le patient pris en charge et/ou avec son entourage suite à une baisse de l’autonomie physique, psychologique ou psychiatrique.

Notre préoccupation principale est de garantir le bien-être et la sérénité de la personne dans un environnement qui lui est familier tout en faisant graviter des professionnels médicaux et sociaux capables de communiquer et de collaborer de manière optimale afin d’offrir une réponse adaptée aux besoins réels du patient.

La communication

Informer, conseiller, échanger et encadrer le patient dans son processus de soins en collaboration avec tous les acteurs de la santé.

L’accompagnement des personnes soignées à domicile passe par une communication efficace entre tous les intervenants. D’ailleurs, dans certains cas, ils peuvent être nombreux !

En collaboration avec le médecin généraliste et dans le respect du choix du patient, le SISD assure gratuitement le suivi de l’encadrement nécessaire au bon rétablissement et au bien-être du patient.

La coordination

Nous stimulons la collaboration ainsi que la coordination multidisciplinaire entre les différents acteurs de la santé susceptibles d’intervenir au domicile du patient. Selon la pathologie et la durée de convalescence, les personnes gravitant autour du patient peuvent être plus ou moins nombreuses.

Le coordinateur est une personne de référence dont le rôle sera de réunir les différents prestataires nécessaires au bon rétablissement du patient et d’assurer la communication entre ces différents intervenants.

Le suivi

Le coordinateur, en plus de l’encadrement, veille au suivi de l’information vers le patient et sa famille mais également vers tous les acteurs intervenants dans la prise en charge du patient.

Pour assurer le suivi dans les différentes tâches, soins ou services effectués au quotidien, un cahier de liaison est mis à disposition et est consultable par tous.

Véritable journal de bord mis à jour au quotidien, il garantit la cohérence et la continuité des diverses interventions en favorisant la communication et la collaboration entre tous les acteurs de la prise en charge.

Zone d’activité

Région du Centre et Soignies

Communes de Binche, Braine-le-Comte, Chapelle-Lez-Herlaimont, Ecaussines, Enghien, Erquelinnes, Estinnes, La Louvière, Le Roeulx, Manage, Merbes-le-Château, Morlanwelz, Seneffe et Soignies.

Prestataires

Vous proposez un service de soin ou d’aide à domicile? Le SISD peut vous référencer. Notre finalité est de contribuer à améliorer les conditions de travail qui entourent votre profession.

  • Les professionnels de la santé : médecins, pharmaciens, infirmiers, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, podologues,…
  • Les acteurs sociaux : aides familiales, maisons médicales, assistants sociaux, CPAS, plateformes de soins palliatifs ou de concertation psychiatrique,…

Patients et entourage

Vous cherchez un encadrement médical à domicile ? Vous avez besoin d’aide dans votre quotidien ? Le SISD peut être votre solution.

L’objectif principal du SISD est d’envisager toutes les possibilités pour un patient afin de maintenir son autonomie en lui proposant le soutien technique et médical dont il a besoin dans un cadre qui lui est familier, son domicile.

Prestataires

Vous êtes prestataire et vous souhaitez proposer un service de soins ou d’aides à domicile ?
Merci de compléter notre formulaire. Nos services reprendront contact avec vous afin de finaliser et valider votre référencement.

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